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工作单位及职务：***
经常居住地：***
委托权限：申报工伤认定、领取工伤结论书等。
委托人：***
日期：***年***月***日
受委托人：***
日期：***年***月***日
二、工伤认定申请提交材料
1、工伤认定申请表；
2、用人单位的营业执照（企业提供）或组织机构代码证（行政事业单位提供）复印件；
3、职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动（聘用）合同或者其他存在劳动、人事关系的证明；
4、受伤害职工的居民身份证复印件；
5、医疗机构出具的职工受伤后诊断证明书或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书；
6、工伤事故报告；
7、两个以上证人的证言及证人身份证复印件。
三、工伤认定流程是什么
1、申请人备齐规定资料前往社保机构提供工伤认定申请；
2、机构工作人员受理资料，并对资料进行审核；
3、材料完整当场出具《工伤认定接收材料清单》，在15日内作出受理或者不予受理的决定；
4、材料不完整的，应当在15个工作日内补齐需要补正的材料；
5、工伤认定机构决定受理的，应当出具《工伤认定申请受理决定书》，决定不予受理的应当出具《工伤认定申请不予受理决定书》，并送达申请人；
6、经审查和调查取证，工伤认定机构自受理工伤认定申请之日起60日内作出工伤认定决定；
7、自工伤认定决定作出之日起20日内，将认定文书送达受伤害职工/其近亲属和用人单位。
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